【お子さまについて教えてください】

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★お誕生日(必須)※日付のみWeb公開
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★性別(必須)
　---女の子男の子

☆身長
　---100cm以下100～110cm110～120cm120～130cm130～140cm140～150cm150～160cm160cm以上

☆モデル事務所に所属している方は所属事務所名

ジュニア時計のことをどこでお知りになりましたか？
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【保護者さまについて教えてください】

★保護者お名前 (必須)

★保護者フリガナ (必須)

★保護者 生年月日(必須)
---199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940年---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

★携帯番号 (日中連絡のとれる番号)

★お住まいの都道府県 (必須)---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県日本国外

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